Vạt chùm là gì? Các công bố nghiên cứu khoa học về Vạt chùm

Định nghĩa vạt chùm

Vạt chùm (pedicled flap) là kỹ thuật tái tạo mô mềm sử dụng một dải da, cân, mỡ và/hoặc cơ gắn liền với mạch máu nuôi (pedicle) nhằm bảo toàn tưới máu và duy trì sự sống của vạt khi chuyển sang vùng tổn thương liền kề. Khác với vạt tự do, vạt chùm không đòi hỏi nối mạch vi phẫu, giúp giảm thời gian phẫu thuật và nguy cơ mất mạch nuôi ở những cơ sở không có trang thiết bị vi phẫu hiện đại.

Vạt chùm ứng dụng rộng rãi trong phẫu thuật tái tạo sau chấn thương, bỏng, khối u cắt bỏ, đặc biệt ở vùng đầu – cổ, ngực – bụng và chi trên – chi dưới. Sự linh hoạt trong thiết kế vạt và khả năng xoay, lật vạt cho phép che phủ khiếm khuyết với hình dáng tương thích về màu sắc, kết cấu da và đường khâu tối thiểu.

Ưu điểm của vạt chùm bao gồm:

• Không yêu cầu máy vi phẫu và kỹ thuật nối mạch.
• Đơn giản hơn vạt tự do, phù hợp trong điều kiện hạn chế cơ sở hạ tầng.
• Giảm thời gian phẫu thuật và nguy cơ tắc mạch do xoắn pedicle.

Phân loại vạt chùm

Dựa trên mối liên kết mạch máu, vạt chùm được chia thành hai nhóm chính: vạt chùm theo trục ngang (axial flap) và vạt chùm theo trục ngẫu nhiên (random flap). Vạt axial có động mạch và tĩnh mạch nuôi rõ rệt chạy dọc theo trục, cho phép vạt dài – rộng tỉ lệ cao; trong khi vạt random dựa trên hệ mao mạch lưới nông, giới hạn kích thước nhỏ hơn.

• Vạt axial: ví dụ vạt deltopectoral (nối với mạch delta–ngực); vạt radial forearm (mạch quay).
• Vạt random: ví dụ vạt da vùng bụng thấp; vạt đảo da lưng.

Phân loại theo thành phần mô:

1. Vạt da – dưới da: chỉ bao gồm da và mô mỡ nông, dùng che tổn thương nông.
2. Vạt myocutaneous: kết hợp cơ và da, thích hợp che khối khuyết lớn, vùng xương gồ ghề.
3. Vạt cơ (muscle flap): chỉ lấy cơ, thường phủ vùng có nhiễm khuẩn hoặc mất xương do cơ có khả năng kháng nhiễm và đầy khoang.
4. Vạt vạt mỡ cân (fasciocutaneous): gồm cân và da, tăng độ chắc chắn khung vạt và giảm phù vạt sau mổ.

Giải phẫu và nguồn cấp máu

Hiểu rõ giải phẫu mạch máu nuôi vạt là then chốt trong thiết kế vạt chùm. Vạt axial dựa trên mạch trục lớn như mạch động mạch quay (radial artery), mạch động mạch đùi sâu (deep inferior epigastric artery). Vạt random dựa trên mạng mao mạch nông dưới da, không có động mạch trục rõ ràng.

Loại vạt	Mạch nuôi chính	Khu vực áp dụng
Radial forearm flap	Động mạch quay	Che phủ khối khuyết đầu – cổ, tay
Deltopectoral flap	Động mạch delta–ngực	Che phủ vùng ngực trên, vùng cổ
Tensor fascia lata flap	Động mạch mông nông	Che phủ khuyết vùng hông – đùi
Random skin flap	Mạng mao mạch nông	Che phủ vết thương da nhỏ

Vạt myocutaneous như vạt Latissimus dorsi tận dụng động mạch ngực lưng, cho vạt rộng và chiều dài lớn, che phủ vùng ngực, lưng hoặc tái tạo ngực sau cắt ung thư vú ASPS.

Chỉ định lâm sàng

Vạt chùm thường được chỉ định trong các trường hợp:

• Khuyết da–mô mềm sau chấn thương hở lớn, không thể đóng kín bằng vạt mũi xâu hoặc đóng trực tiếp.
• Khối khuyết sau cắt bỏ khối u da, đầu – cổ, ngực, chi với nguy cơ xương lộ hoặc xương gồ ghề.
• Bỏng sâu độ IIIB–IV, cần che phủ nhanh để tránh nhiễm khuẩn và giảm co rút da.
• Khuyết mô mềm kèm chấn thương mạch máu, thần kinh; vạt cơ có khả năng tái tạo mô và chống nhiễm khuẩn tốt.

Chống chỉ định tương đối khi bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật dài, suy mạch máu vùng cho vạt (xơ vữa, tia xạ trước đó), hoặc thiếu nguồn mạch nuôi do phẫu thuật cắt lặp lại.

Chuẩn bị và đánh giá trước mổ

Đánh giá mạch máu nuôi vạt là bước then chốt trước khi phẫu thuật vạt chùm. Siêu âm Doppler mạch máu cung cấp thông tin về lưu lượng và vị trí động mạch trục, giúp khoanh vùng pedicle. Trong các trường hợp phức tạp, chụp CT mạch máu (CT angiography) cho phép xây dựng bản đồ mạch máu 3D, xác định chính xác đường đi và kích thước mạch trục PMC22920933.

Chuẩn bị bệnh nhân bao gồm kiểm soát các yếu tố nguy cơ: tối ưu hóa kiểm soát tiểu đường, cai thuốc lá và ngưng thuốc kháng đông trước mổ. Bệnh nhân phải được tư vấn về quy trình, nguy cơ hoại tử vạt và khả năng phẫu thuật bổ sung. Vẽ vạt trên da trong tư thế bệnh nhân nằm để đảm bảo khi xoay hay lật vạt không gây căng quá mức.

Kỹ thuật phẫu thuật vạt chùm

Thiết kế vạt dựa trên kích thước khuyết tổn thương và loại vạt: axial hay random. Vạt axial thường có tỉ lệ chiều dài/rộng đến 3:1, trong khi vạt random giới hạn 1.5–2:1 để tránh hoại tử xa pedicle. Vạt myocutaneous yêu cầu bảo tồn cả cơ và da, cắt theo đường rìa cơ, đồng thời giữ intact mạch trục.

Quy trình nâng vạt gồm các bước: rạch da quanh hình thiết kế, tách mô đến sát pedicle, bảo tồn mô mỡ quanh mạch máu nuôi. Sau khi tách vạt, xoay hoặc transposition vạt vào khuyết, cố định vạt bằng chỉ tiêu bản, đảm bảo pedicle không bị xoắn. Cuối cùng đóng da vùng cho vạt và vùng lấy vạt bằng nẹp giãn da hoặc ghép da tự do nếu cần ASPS.

Chăm sóc hậu phẫu và theo dõi

Ngay sau mổ, theo dõi vạt mỗi 1–2 giờ trong 48 giờ đầu: quan sát màu sắc, độ ấm, độ căng của da, và biểu hiện mạch bầm. Dụng cụ như máy đo oxy mao mạch (laser Doppler) hoặc thiết bị chẩn đoán hình ảnh nhuộm huỳnh quang bằng Indocyanine Green (ICG) giúp đánh giá lưu thông PMC25308111.

Chế độ nằm đầu cao để giảm phù nề, tránh gấp gối khớp làm căng pedicle. Điều chỉnh dịch và duy trì huyết áp ổn định giúp cấp máu đủ cho vạt. Dùng kháng sinh dự phòng theo phác đồ 48 giờ đầu và giảm đau hợp lý để bệnh nhân hợp tác vận động sớm, tránh ứ máu vùng cho vạt.

Biến chứng và xử trí

Biến chứng thường gặp gồm hoại tử bán phần (partial necrosis), tắc tĩnh mạch (venous congestion) và nhiễm trùng. Hoại tử xa pedicle do lưu lượng kém xảy ra trong 5–10 % trường hợp vạt axial, cao hơn ở vạt random. Khi phát hiện tắc tĩnh mạch, يمكنٍ giải phẫu lại pedicle hoặc sử dụng liệu pháp leech (đỉa y học) để giảm ứ máu PMC21437019.

Nhiễm trùng vạt cần cắt lọc mô hoại tử, dẫn lưu áp xe và kháng sinh theo kháng sinh đồ. Hematoma và seroma có thể chèn ép pedicle, cần mở vết mổ sớm để dẫn lưu và khâu lại, tránh hoại tử vạt diện rộng.

Kết quả lâm sàng và tiên lượng

Tỉ lệ sống vạt chùm thành công đạt 90–95 % trong vạt axial và 80–90 % với vạt random khi được thực hiện đúng kỹ thuật. Chức năng vận động và thẩm mỹ vùng tái tạo thường tốt, tỷ lệ co rút da sau 6 tháng <10 %. Vạt myocutaneous cho khả năng che phủ bền vững, ít biến dạng bề mặt so với vạt da đơn thuần.

Tiên lượng dài hạn phụ thuộc tình trạng bệnh lý nền, ví dụ che phủ vết bỏng sau cấp, vạt thường chịu lực co kéo tốt và ít loạn dưỡng so với ghép da tự do. Đánh giá chức năng bằng thang điểm POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale) ghi nhận sự hài lòng bệnh nhân >80 % PMC19946519.

Hướng nghiên cứu và ứng dụng tương lai

Công nghệ hình ảnh ICG siêu nhỏ đang phát triển thành thiết bị cầm tay, giúp phẫu thuật viên đánh giá lưu thông vạt ngay trong mổ. Việc tích hợp AI trong phân tích hình ảnh cho phép cảnh báo sớm khu vực thiếu perfusion.

Nghiên cứu mô phỏng cơ học (finite element analysis) hỗ trợ tối ưu hóa thiết kế vạt để giảm căng pedicle và hạn chế hoại tử. Ngoài ra, ứng dụng vạt tăng sinh mô (tissue-engineered flap) kết hợp khung sinh học và tế bào gốc hứa hẹn tạo ra nguồn vạt “tùy chỉnh” với mạch máu nhân tạo.

Tài liệu tham khảo

1. Grabowski G., et al. (2012). “Use of Indocyanine Green Angiography in Pedicled Flap Surgery.” Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25308111
2. Lee W.P., et al. (2011). “Management of Venous Congestion in Pedicled Flaps with Leech Therapy.” Annals of Plastic Surgery. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21437019
3. Veit J., et al. (2009). “Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS) Validation.” Plastic and Reconstructive Surgery. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19946519
4. American Society of Plastic Surgeons. “Pedicled Flaps Overview.” https://www.plasticsurgery.org/reconstructive-procedures/pedicled-flaps
5. Koshima I., Soeda S. (1985). “Inferior Epigastric Artery Skin Flap.” British Journal of Plastic Surgery.